Paliatif
Penapisan dan asesmen ringkas pasien paliatif
Tanggal & Identitas Singkat
Tanggal penilaian
Inisial / MRN (opsional)
Diagnosis / kondisi utama (opsional)
Penapisan Palliative Care
Skor Penapisan Paliatif
Penyakit dasar
(skor 2 tiap poin)
+2
Kanker metastasis / rekuren
Tidak
Ya
+2
PPOK lanjut
Tidak
Ya
+2
Stroke dengan penurunan fungsional >50%
Tidak
Ya
+2
Penyakit ginjal kronis
Tidak
Ya
+2
Penyakit jantung berat
Tidak
Ya
+2
HIV/AIDS
Tidak
Ya
Penyakit komorbiditas
(skor 1 tiap poin)
+1
Penyakit hati kronis
Tidak
Ya
+1
Penyakit ginjal moderat
Tidak
Ya
+1
PPOK moderat
Tidak
Ya
+1
Gagal jantung kongestif
Tidak
Ya
+1
Kondisi / komplikasi lain
Tidak
Ya
Status fungsional pasien (ECOG untuk penapisan)
ECOG 0
Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan seperti sebelum sakit.
ECOG 1
Terdapat hambatan aktivitas berat, tetapi masih dapat pekerjaan ringan / rawat jalan.
ECOG 2
Rawat jalan, dapat mengurus diri, tidak dapat bekerja; >50% jam bangun.
ECOG 3
Perawatan diri terbatas; >50% waktu di tempat tidur atau kursi.
ECOG 4
Tidak dapat mengurus diri sendiri; sepenuhnya di tempat tidur/kursi.
Kriteria lain
(skor 1 tiap kondisi)
+1
Tidak akan menjalani pengobatan kuratif
Tidak
Ya
+1
Memilih tidak melanjutkan terapi
Tidak
Ya
+1
Nyeri tidak teratasi lebih dari 24 jam
Tidak
Ya
+1
Keluhan tidak terkontrol
Tidak
Ya
+1
Kondisi psikososial/spiritual perlu perhatian
Tidak
Ya
+1
Sering ke IGD/dirawat >1 kali/bulan untuk diagnosis sama
Tidak
Ya
+1
Lebih dari satu kali dalam 30 hari untuk diagnosis sama
Tidak
Ya
+1
Lama perawatan tanpa kemajuan bermakna
Tidak
Ya
+1
Lama rawat panjang di ICU tanpa kemajuan
Tidak
Ya
+1
Prognosis buruk
Tidak
Ya
Status Fungsional & Prognostik
ECOG saat ini
ECOG 0
Asimtomatik, aktif penuh tanpa hambatan.
ECOG 1
Simtomatik, dapat berjalan; aktivitas fisik berat terbatas.
ECOG 2
<50% di tempat tidur siang hari; rawat diri masih bisa, tidak dapat bekerja.
ECOG 3
>50% waktu harus berbaring; rawat diri terbatas.
ECOG 4
Tidak bisa merawat diri, sepenuhnya di tempat tidur/kursi.
ECOG 5
Meninggal.
ECOG sebelum sakit
Pilih performa baseline sebelum episode sakit akut saat ini.
ECOG 0 sebelum sakit
Aktif penuh seperti biasa.
ECOG 1 sebelum sakit
Aktivitas berat terbatas, masih bisa aktivitas ringan.
ECOG 2 sebelum sakit
Rawat diri masih mandiri, tidak dapat kerja/aktivitas penuh.
ECOG 3 sebelum sakit
Rawat diri terbatas; banyak waktu di tempat tidur/kursi.
ECOG 4 sebelum sakit
Tidak mampu rawat diri; bed/chair-bound.
ECOG 5 sebelum sakit
Meninggal.
Karnofsky Performance Status (KPS)
100%
Normal, tidak ada keluhan.
90%
Dapat mengerjakan aktivitas normal, keluhan minor atau tanda penyakit.
80%
Aktivitas normal dengan effort.
70%
Merawat diri, tidak dapat melakukan kerja aktif.
60%
Perlu bantuan kadang-kadang, sebagian besar kebutuhan dapat dipenuhi.
50%
Sering membutuhkan bantuan dan perawatan medis.
40%
Membutuhkan bantuan khusus, disabled.
30%
Severely disabled, perlu rawat RS tetapi tidak mengancam kematian.
20%
Sakit berat, perlu perawatan RS dan bantuan terapi aktif.
10%
Terancam kematian.
0%
Mati.
Palliative Performance Scale (PPS)
Pilih berdasarkan kombinasi ambulation, aktivitas/evidence of disease, self-care, intake, dan kesadaran. Nilai PPS juga dipakai otomatis untuk PPI.
100
Ambulasi penuh, aktivitas normal tanpa penyakit, self-care penuh, intake normal, sadar penuh.
90
Ambulasi penuh, aktivitas normal dengan sebagian penyakit, self-care penuh, intake normal.
80
Ambulasi penuh, aktivitas normal dengan usaha, intake normal/menurun, sadar penuh.
70
Ambulasi berkurang, tidak dapat kerja normal, self-care penuh.
60
Ambulasi berkurang, tidak dapat hobi/housework, butuh bantuan sesekali.
50
Sebagian besar duduk/berbaring, butuh bantuan cukup banyak.
40
Sebagian besar di tempat tidur, self-care terutama dibantu.
30
Bed bound, total care, intake berkurang.
20
Bed bound, total care, intake minimal.
10
Bed bound, mouth care only, drowsy/coma.
0
Death.
Palliative Prognostic Index (PPI)
Oral intake
Normal
Skor PPI 0.
Reduced but more than mouthfuls
Skor PPI 1.
Mouthfuls or less
Skor PPI 2.5.
Edema
Absent
Present
Dyspnea at rest
Absent
Present
Delirium
Absent
Present
Masalah Psiko-Sosio-Spiritual
HADS Pasien
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): pilih jawaban yang paling mendekati kondisi selama 1 minggu terakhir. Skor Anxiety (A) dan Depression (D) otomatis dihitung masing-masing 0-21. Interpretasi umum: 0-7 normal, 8-10 borderline, 11-21 abnormal.
Isi kuesioner
Sulit dievaluasi
Pertanyaan HADS Pasien
A0 D0 T0
Catatan pasien
HADS Caregiver diisi dengan cara yang sama berdasarkan kondisi caregiver selama 1 minggu terakhir.
Pertanyaan HADS Caregiver
A0 D0 T0
Relasi caregiver
Rekap hasil untuk disalin
Rekap diperbarui otomatis saat data diisi.
Reset
Salin Hasil
Referensi: Penapisan Palliative Care, ECOG Performance Status, Karnofsky Performance Status, Palliative Performance Scale, Palliative Prognostic Index, dan HADS.