CGA | SkorCito

CGAcito

Pengkajian Geriatri Komprehensif

Sebelum sakit atau cedera yang membawa Anda ke IGD, apakah Anda butuh bantuan rutin dari orang lain?

Ya Tidak

Sejak sakit atau cedera ini, apakah Anda lebih banyak membutuhkan bantuan untuk merawat diri sendiri?

Ya Tidak

Apakah Anda pernah dirawat inap dalam 6 bulan terakhir?

Ya Tidak

Secara umum, apakah Anda dapat melihat dengan baik?

Ya Tidak

Apakah Anda memiliki masalah serius dengan daya ingat?

Ya Tidak

Apakah Anda mengonsumsi lebih dari 3 macam obat berbeda setiap hari?

Ya Tidak

Mengendalikan berkemih

Tak terkendali / kateter Kadang tak terkendali Mandiri

Mengendalikan buang air besar

Tak terkendali / perlu pencahar Kadang tak terkendali Terkendali teratur

Membersihkan diri (cuci muka, sikat gigi, sisir rambut)

Butuh bantuan Mandiri

Menggunakan toilet (termasuk melepas celana, bersih, menyiram)

Tergantung total Sebagian dibantu Mandiri

Makan

Tidak mampu Perlu bantuan potong makanan Mandiri

Berubah posisi (dari berbaring ke duduk)

Tidak mampu Perlu bantuan dua orang Bantuan satu orang Mandiri

Mobilisasi / Berpindah tempat

Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan satu orang Mandiri

Memakai pakaian

Tergantung orang lain Sebagian dibantu Mandiri

Naik turun tangga

Tidak mampu Perlu bantuan Mandiri

Mandi

Tergantung orang lain Mandiri

Penggunaan telepon

Menghubungi & mencari nomor Menjawab saja Tidak bisa

Kemampuan pergi ke tempat

Mandiri bepergian Mengatur sendiri perjalanan Hanya jika disertai Tidak bepergian sama sekali

Kemampuan berbelanja

Mandiri belanja semua kebutuhan Perlu bantuan antar belanja Tidak mampu belanja

Menyiapkan makanan

Mandiri rencana & masak Menyiapkan bila bahan tersedia Perlu disiapkan & dilayani

Pekerjaan rumah tangga

Merawat rumah mandiri Mengerjakan tugas ringan Butuh bantuan total Tidak ikut merawat rumah

Mencuci pakaian

Mandiri mencuci semua pakaian Mencuci pakaian kecil Semua dicuci orang lain

Mengatur obat

Mandiri dosis & waktu Tidak mampu siapkan sendiri

Mengatur keuangan

Mandiri atur semua keuangan Perlu bantuan untuk transaksi penting Tidak mampu putuskan atau pegang uang

1. Umur... tahun

Benar Salah

2. Waktu/Jam Sekarang

Benar Salah

3. Alamat tempat tinggal

Benar Salah

4. Tahun ini

Benar Salah

5. Saat ini berada dimana?

Benar Salah

6. Mengenali orang lain (dokter, perawat)

Benar Salah

7. Tahun kemerdekaan RI

Benar Salah

8. Nama presiden RI sekarang

Benar Salah

9. Tahun kelahiran pasien/anak terakhir

Benar Salah

10. Menghitung terbalik (20 s/d 1)

Benar Salah

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

Ya Tidak

Apakah Anda sering merasa bosan?

Ya Tidak

Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?

Ya Tidak

Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

Ya Tidak

Apakah Anda merasa tidak berharga saat ini?

Ya Tidak

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

Ya Tidak

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda?

Ya Tidak

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

Ya Tidak

Apakah Anda sering merasa bosan?

Ya Tidak

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

Ya Tidak

Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?

Ya Tidak

Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda?

Ya Tidak

Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?

Ya Tidak

Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan hal baru?

Ya Tidak

Apakah Anda merasa banyak masalah dengan daya ingat Anda?

Ya Tidak

Apakah Anda pikir hidup Anda menyenangkan saat ini?

Ya Tidak

Apakah Anda merasa tidak berharga saat ini?

Ya Tidak

Apakah Anda merasa penuh semangat?

Ya Tidak

Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada harapan?

Ya Tidak

Apakah Anda pikir orang lain lebih baik keadaannya dari Anda?

Ya Tidak

A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, atau kesulitan mengunyah atau menelan?

Asupan makanan sangat berkurang Asupan makanan agak berkurang Asupan makanan tidak berkurang

B. Berat badan turun selama 3 bulan terakhir?

Berat badan turun lebih dari 3 kg Tidak tahu Berat badan turun antara 1 hingga 3 kg Berat badan tidak turun

C. Pergerakan atau Mobilitas

Terbatas di tempat tidur atau kursi Mampu bangun dari tempat tidur/kursi, tetapi tidak dapat bepergian ke luar rumah Dapat bepergian ke luar rumah

D. Mengalami tekanan psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir?

Ya Tidak

E. Gangguan neuropsikologis

Demensia berat atau depresi Demensia ringan Tidak ada gangguan psikologis

F. Indeks Massa Tubuh (IMT)

IMT kurang dari 19 IMT 19 hingga kurang dari 21 IMT 21 hingga kurang dari 23 IMT 23 atau lebih besar

G. Mampu merawat diri sendiri?

Tidak Ya

H. Mengonsumsi >3 obat resep/hari?

Ya Tidak

I. Luka tekan atau borok kulit

Ya Tidak

Makan lengkap tiap hari?

1x 2x 3x

K. Konsumsi protein
Produk susu harian
Kacang/telur mingguan
Daging/ikan/unggas harian

L. Konsumsi 2 porsi buah/sayur/hari

Tidak Ya

M. Konsumsi cairan/hari

< 3 gelas 3-5 gelas > 5 gelas

N. Cara makan

Tidak bisa sendiri Sendiri dengan kesulitan Sendiri tanpa masalah

O. Persepsi status gizi

Menganggap kurang gizi Tidak yakin Normal

P. Perbandingan dengan sebaya

Kurang baik Tidak tahu Sama Lebih baik

Q. Lingkar lengan atas (LLA)

<21 cm 21–22 cm >22 cm

R. Lingkar betis (LB)

<31 cm ≥31 cm

1. Seberapa sering dalam empat minggu Anda merasa kelelahan?

Sepanjang waktu Sebagian besar waktu Kadang-kadang Jarang

2. Dengan diri sendiri/tanpa bantuan alat, apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga dan tanpa istirahat diantaranya?

Ya Tidak

3. Dengan diri sendiri/tanpa bantuan alat, apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira sejauh 100-200 meter?

Ya Tidak

4. Apakah dokter pernah mengatakan kepada Anda tentang penyakit Anda? (11 penyakit utama: Hipertensi, Diabetes, Kanker [selain kanker kulit kecil], penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?

5-11 penyakit 0-4 penyakit

5. Berapa berat badan Anda saat ini? Berapa berat badan Anda 1 tahun yang lalu?

1. Seberapa sulit bagi Anda untuk mengangkat beban 5 kg?

Tidak ada kesulitan Agak sulit Sangat sulit atau tidak bisa

2. Seberapa sulit bagi Anda untuk berjalan menyeberangi sebuah ruangan?

Tidak ada kesulitan Agak sulit Sangat sulit, perlu bantuan, atau tidak bisa

3. Seberapa sulit bagi Anda untuk berpindah dari kursi atau Kasur?

Tidak ada kesulitan Agak sulit Sangat sulit atau tidak bisa tanpa bantuan

4. Seberapa sulit bagi Anda untuk menaiki 10 anak tangga?

Tidak ada kesulitan Agak sulit Sangat sulit atau tidak bisa

5. Berapa kali Anda terjatuh dalam 1 tahun terakhir?

Tidak ada 1-3 kali terjatuh 4 kali atau lebih terjatuh

1. Confusion/Disorientasi/Impulsivitas

Ya Tidak

2. Depresi simtomatik

Ya Tidak

3. Gangguan BAB/BAK

Ya Tidak

4. Sempoyongan/Vertigo

Ya Tidak

5. Laki-laki

Ya Tidak

6. Pemberian antiepilepsi/antikonvulsan jenis apapun:

Ya Tidak

7. Pemberian Benzodiazepin jenis apapun:

Ya Tidak

8. Get-Up-and-Go Test: "Bangun dari kursi"
Jika tidak dapat diperiksa, catat hal ini pada rekam medis pasien dengan membubuhkan tanggal dan jam

Kemampuan bangun dari kursi dengan pergerakan tunggal – tanpa kehilangan keseimbangan dan melangkah Sambil melakukan dorongan untuk bangun dari kursi, sukses dalam sekali percobaan Percobaan lebih dari sekali namun berhasil Tidak dapat bangun dari kursi tanpa bantuan selama pemeriksaan

Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan

Tidak berespon Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak ada gangguan

Sejauh mana kulit terpapar kelembaban

Kelembaban konstan Sering lembab Kadang lembab Jarang lembab

Tingkat aktivitas fisik

Tergeletak di tempat tidur Tidak bisa berjalan Berjalan pada jarak terbatas Berjalan di sekitar ruangan

Kemampuan mengubah dan mengontrol posisi tubuh

Tidak bisa bergerak Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak ada batasan

Pola asupan makanan

Sangat buruk Kurang adekuat Adekuat Sangat baik

Friksi dan gesekan

Masalah Potensi masalah Tidak ada masalah

Rekap hasil untuk disalin

Skor dihitung otomatis saat form diisi. Hasil akan muncul di bawah.